The time factor for fracture healing

The rate of repair depend upon

1. The type of bone involved - cancelous bone heals faster than corticol bone

2. The type of fracture - Transverse fracture takes longer than a spiral fracture

3. The state of blood suply- Poor circulation means slow healing

4. Patient’s general constitution-  Healthy bone heals faster

5. Patient’s age - Healing is almost twice as fast in children as in adults

spinal cord injury in bahasa melayu - cintailah bahasa melayu

KEPATAHAN TULANG SPINAL
SEJARAH ASAL
Klasifikasi fracture spine secara amnya berdasarkan stabiliti tulang itu sendiri Holdsworth`s (1963) mengklafikasi mekanisma kecederaan termasuk flexion, flexion rotation, extension dan compression.Ada dua teori tentang stabiliti spine dari Kelly dan whitesiders (1986) iaitu anterior vetebra column termasuk primary weight bearing sementara posterior neural arch column melawan tekanan, kestabilan juga berdasarkan kekukuhan atau pelekatan posterior column.

KECEDERAAN STABIL DAN TIDAK STABIL

Nicoll (1962) dan Housworth (1970) menekankan kepentingan membezakan fracture dan dislokasi yang stabil dan yang tidak stabil. Fracture dan dislokasi tidak stabil bertanggungjawab terhadap sasaran selanjutnya dan mendatangkan bahaya kecederaan saraf tunjang

Kecederaan Spina Lumbar

Kecederaan spinal lumbar boleh dikelaskan :

I. Anatomi patologi : Fracture mampatan jasad vertebra / compression,
II. Fracture letusan jasad vertebra / burst, subluksasi ekstensi, subluksasi fleksi, dislokasi.
III. Mekanisma yang menyebabkan kecederaan.

Mekanisma Kecederaan Spine

Menurut Angelo Grillo dan Robert E. O’ Connar, kecederaan spina dikategorikan mengikut mekanisma kecederaan. Dua pertiga dari kecederaan lumbar berlaku di bahagian torakolumbar. 15 % dari fracture thorakolumbar melibatkan kecederaan neurological terutama renjatan neurogenik dengan hipotensi bradikardia.

I. Hiperfleksi
II. Tekanan (Compression)
III. Hiperekstensi

JENIS KECEDERAAN
Berdasarkan gambaran CT Scan pada kecederaan thoracolumbar, Denis (1984) mengeluarkan satu lagi klasifikasi baru berdasarkan 3 column teori tulang spinal. Anatomi spine terbahagi kepada 3 column:

a. Anterior column
Anterior longitudinal ligament, 2/3 anterior annulus dan vetebra body.

b. Middle column
Posterior 1/3 vetebra body, annulus dan posterior longitudinal ligament.

c. Supraspinous ligament:
Body neural arch, interspinous, supraspinous ligament dan ligamentum flavam.

Kestabilan tulang spine memerlukan intact dua dari tiga column. Semakin intact (15 % keseluruhannya) maka semakin besar kecederaannya. Kecederaan kecil melibatkan kecederaan luar column termasuk kepatahan spinous dan transverst processes, parsintaryrartieularis dan facet articulation. Kecederaan keritikal melibatkan kecederaan keseluruhan satu column (ruang) dan terbahagi kepada compression, burst, seatbelt, dan kepatahan dislocation.

“Burst fracture” - tekanan pada anterior dan middle columns samaada berlaku atau tidak kecederaan pada posterior column.

Terdapat lima jenis Burst fracture untuk diterangkan

1. Type A : Kepatahan pada kedua-dua endplates (24%)
2. Type B : kepatahan hanya pada superior endplates (45%) dan kerap berlaku.
3. Type C : Kepatahan hanya inferior endplates (7%)
4. Type D : kecederaan jenis burst atau rotaction (15%)
5. Type E : kecederaan jenis burst atau lateral traction (15%)

Kecederaan pada bahagian spinal

Sebanyak 20 % kecederaan pada bahagian spinal yang melibatkan spinal injuri yang melibatkan neurological deficit yang melibatkan paraplegia.( J.Maheshwari 1993 )

Rawatan
Rawatan yang dilakukan ialah

1. Positioning

2. Care of the back

3. Personal hygine

4. Care of bladder

5. Physiotherapy

6. Rehabilitation
• Physical

7. Social
• economic

5 katagori yang di periksa untuk mengetahui fungsi neurologic .

I. Tahap kesedaran (level of consciousness)

II. Menitik beratkan vital sign termasuk airway dan corak pernafasan (vital sign particularly the airway dan breathing pattern)

III. Reaksi pupil (papillary reaction/ berkenaan dengan pergerakan anak mata)

IV. Ocular movement (berkenaan dengan mata)

V. Skeletal and muscle respond (respond pada muscle dan tulang)


Paraplegia

a Paralysis pada bahagian bawah portion of the body dan kadang kala melibatkan pada lower trunk.

b Paraplegia terjadi apabila kecederaan yang melibatkan thoracic, lumber dan sacral portion of spinal cord dan menyebabkan gangguan pada sensory dan hilang fungsi pada motor.


Spinal shock

a Kehilangan fungsi reflex yang sementara bawah pada kecederaan yang dialami dan ianya dikenali sebagai(areflexia)

b Ia adalah respond yang biasa terjadi jika terdapat kecederaan pada spinal cord.

c Respon ini berlaku dalam kadar yang segera selepas complete transaction pada spinal cord terganggu dan cord tidak berfungsi dengan baik.

d Respon juga terjadi (walaupun dalam varging degrees) selepas partial transaction berlaku dengan segera selepas spinal cord contusion,compression dan ischemic.

e Sebab terjadinya spinal shock masih tidak diketahui walau bagaimanapun ianya diketahui melibatkan motor pathways dengan kehilangan fungsi motor, tendon reflex dan fungsi autonomic.


Manifestasi acute spinal shock.

I. bradycardia

II. hypotension

III. flaccid paralysis of skeletal muscle

IV. loss of sensation of pain , touch, tempreture,dan blood pressure.

V. absence of viseral and somatic sensations .

VI. bowel and bladder disfunction.

VII. loss of Ability to perspine

VIII. loss of muscle aktiviti.


PRINSIP UMUM

Pemilihan pesakit untuk menjalani pembedahan pada kecederaan pada thoracolumbar spine mesti berdasarkan matlamat perawatan secara spesifik. Tidak ada jalam mudah untuk masalah pada spinal canal atau yang mempunyai ganguan neurology. Mereka perlu dibetulkan dengan decompression atau sebarang cara lain untuk membetulkan kecacatan atau ganguan tersebut. Kecederaan tulang spine yang ketara perlu diperbetulkan. Ketidak stabilan spinal column mesti dikembalikan kestabilannya dengan menggunakan cara “ instrumentation and fusion” dalam banyak kes yang melibatkan anterior, posterior atau gabungan mungkin memerlukan pembedahan.

Masa tiap-tiap satu pembedahan kecederaan thoracolumbar spine tidak dapat dijelaskan. Ada diantara lapan hingga dua belas jam selepas kecederaan pesakit yang memerlukan pembedahan perlu menerima rawatan. Dipecayai lagi cepat pesakit menerima rawatan decompression dan stabilization adalah lebih baik. Ini kerana untuk mencegah spinal cord dari lain-lain kecederaan.

Terdapat dua situasi yang memerlukan surgical intevention dengan segera

1. Mempunyai kecederaan neurological yang teruk
2. Kecederaan “incomplete neurologic” berserta irreducible discloction



KECEDERAAN YANG MEMERLUKAN PEMBEDAHAN

Rawatan yang tidak memerlukan pembedahan adalah untuk mereka yang tahap kecederaannya stabil dengan sedikit potensi kecacatan. Satu kecederaan column termasuk kepatahan “ wedge compression” dan kepatahan posterior aligment dikira stabil. Kepatahan boleh sembuh dengan imbolisasi yang sempurna iaitu plaster kas atau orthotic untuk ambulasi awal

Jenis external immobilasi mesti melindungi kecederaan ulangan, untuk kecederaan atas dari T7 adalah seperti occipitocervicothoracis orthocis boleh digunakan. Penyembuhan dalam jangka masa lapan hingga 12 minggu. Manakala Thoracolumbosacral orthosis digunakan untuk kecederaan T7 kebawah dan penyembuhan memakan masa 12 hingga 16 minggu. Kecederaan di bawah paras lumber kas atau orthosis termasuk bahagian peha memerlukan penyembuhan 6 hingga 12 minggu untuk stabilkan tulang pelvic. Non operative juga perlu untuk sesetengah kecederaan yang stabil dan tidak ada ganguan neurologi.

RAWATAN PEMBEDAHAN

Pembedahan atau rawatan kecederaan spine perlu untuk kes-kes

1. Tidak stabil berdasarkan kepada neurological status

2. Pesakit dengan incomplete spinal cord injury dan spinal canal compromise dan cord compression

3. Fracture dislocation memerlukan realignmen

4. Complete neurologic injury pada cauda dan beserta pencuaran yang berterusan


Walaupun dalam pesakit yang mempunyai gangguan kecederaan neurologi yang teruk, surgical stabilization perlu untuk mobility dan rehabilatasi ke atas pesakit.

Terdapat kontroversi berkaitan dengan rawatan pembedahan untuk kecederaan yang tidak stabil ini. Kebiasaannya rawatan konservertif adalah yang terbaik difikirkan. Jika terdapat kecederaan neurologi kecacatan tulang dan kestabilan boleh diperbetulkan jika berlaku.

Abduction pillow

Abduction pillow (AP) is used to immobilize legs after total hip replacement surgery to accelerate the recovery and healing process.

Post-operative management of patients having undergone total hip arthroplasty or hemiarthroplasty is to prevent early dislocation of the hip.

AP is used to prevent adduction. Adduction generally increases the risk of dislocation of the hip. Pillows are used to immobilize the legs after surgery to facilitate and accelerate the healing process.

Wound closure

◙ Primary closure

• Suturing the wound few hours following the injury less than 6 hours

• Can be done provided:

– Cut wound with sharp objects
– Minimal injury to structure inside
– No infection , no contamination
• Methods : sutures, staples & adhesive tapes

◙Delayed primary closure
• Surgical closure of a wound within 5 days of the wound having been made
• Primary suture within 6 hours is not done because :
– gross edema
– increased tissue tension
– hematoma
– contamination with bacteria

◙2^nd closure
• Closure of the wound after granulation tissue is firmly established ( 7-10 days )

◙Left open
• Wound is left open without suturing & dressing is applied. Antibiotic is started
• Wound is reexamine 4-6 days later
• Heals by 2^nd intention

Reconstruction ladder
- Suturing
- Skin graft
- Local flap
- Distant flap
- Free flap

Different between skin graft and flaps?
- Skin graft (requires vascular bed as it has no blood supply of its own)
- Flaps (bring own blood supply to new site)

1. skin graft - in short case, check for the site where the skin is harvest (for example- patient's thigh)

other common site for skin graft?

2. skin flap

different between local and distant flap - A local flap implies that the tissue is adjacent to the open wound in need of coverage, whereas in a distant flap, the tissue is brought from an area away from the open wound.

local flap - uses a piece of skin and underlying tissue that lie near to the wound. The flap remains attached at one end so that it continues to be nourished by its original blood supply and is repositioned over the wounded area.

Distant flap - uses a section of tissue thatis attached by a specific blood vessel. When the flap is lifted, it needs only a very narrow attachment to the original site to receive its nourishing blood supply from the artery and vein.

Free flap reconstruction also involves the transfer of living tissue from one part of the body to another, along with the blood vessel that keeps it alive. A free flap is a further modification of flap transfer where the flap is entirely disconnected from its original blood supply and then reconnected using microsurgery in the recipient site.

Why damage to posterior interosseus nerve (PIN) does not cause wrist drop?

1. PIN arises from radial nerve. Radial nerve pulak arises from posterior cord of the brachial plexus
2. It passes posterior to the axillary artery between long and media heads of triceps muscle, to lie in the spiral groove between medial & lateral heads of triceps muscle.
3. Here it is accompanied by the profunda brachii artery before it pierces it lateral intermuscular septum of the lower third humerus to run between brachialis & brachioradialis
4. At the lateral of epicondyle humerus, it gives rises to PIN & superficial radial nerve
5. Radial nerve supply all the extensor muscle of forearm & arm
6. However it also supply brachioradialis, which is flexor of elbow when forearm pronated
7. Damage to the nerve in the spiral groove causes wrist drop but no loss of elbow extension, as fibres of triceps remain intact proximal to this site
8. Only damage in the axilla will causes loss of elbow extension & wrist drop
9. Damage to posterior interosseus nerve (PIN) does not cause wrist drop because extensor carpi radialis longus receives its innervation from the main radial nerve
10. Pin only cause unable to extend metacarpophalangeal joint à finger drop.

Why children’s fractures different?

1. In very young children à bone ends are largely cartilaginous & therefore do not show in x-ray è Fracture at these sites are difficult to diagnose
2. Children bone less brittle à more liable to plastic deformity compare to adult. Incomplete fractures – torus fracture (buckling of the cortex)& greenstick fractures are common in children compare to adult
3. Periosteum is thicker than in adult bones; this may explain why fracture displacement is more controlled
4. Cellular activity of periosteum is more active, which is why children’s fracture heal more rapidly than adult (the younger the quicker rate of union)
5. Non-union is very unusual
6. Bone growth involves modeling & remodeling à fracture deformity can be reshape to normal over time (except rotational deformity)
7. Damage to growth plate can have serious effect compare to adult

Why femoral neck fracture have a poor capacity of healing?

The femoral head obtains its blood supply from three sources:

1. Intramedullary vessels in the femoral neck

2. Ascending cervical branches of medial & lateral circumflex

3. Vessels of ligamentum artery

Why femoral neck fracture has high risk of avn?

Blood supply is interrupted due to tearing of capsular blood vessel

They have a poor capacity of healing because:

1. Main blood supply is interrupted due to tearing of capsular blood vessel

2. Difficult for callus formation à because intra- articular bone has only flimsy periosteum and has no contact with soft tissue

3. synovial fluid prevent blood clot for haematoma formation